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Trombocitemia essenziale.
Una terapia basata sui fattori di rischio clinici e biologici consente un controllo ottimale della malattia


Dott. Elisa Rumi, Dott. Chiara Elena, Prof. Mario Lazzarino, Prof. Mario Cazzola

Clinica Ematologica
Istituto Scientifico Policlinico San Matteo – Università di Pavia

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Sommario:
Definizione

Epidemiologia

Patogenesi, clonalità, mutazioni

Forme familiari

Quadro clinico
Criteri standard di diagnosi
Diagnosi differenziale
Decorso della malattia
Quali terapie sono disponibili per la Trombocitemia Essenziale?

Protocolli di studio

S
i può affrontare la gravidanza?
Le più comuni domande dei pazienti affetti da Trombocitemia Essenziale
Cosa offre l'Ematologia di Pavia al paziente con trombocitemia essenziale?


Definizione up

La Trombocitemia Essenziale (TE) è una malattia clonale della cellula staminale emopoietica (cioè la cellula del midollo da cui derivano tutte le cellule che circolano nel sangue periferico: globuli rossi, globuli bianchi e piastrine). E' caratterizzata da una proliferazione persistente ed incontrollata della serie piastrinopoietica, la linea midollare che produce le piastrine. È una malattia clonale in quanto gli elementi delle tre serie maturative midollari derivano tutti da una stessa cellula progenitrice emopoietica che ha acquisito una o più mutazioni genetiche che le conferiscono un vantaggio proliferativo.

La diagnosi di trombocitemia essenziale deve essere presa in considerazione in presenza di un valore di piastrine stabilmente superiore al valore normale (piastrine superiori a 450.000/µl, trombocitosi o piastrinosi) e viene formulata dopo aver escluso le altre patologie o condizioni che possono dare una trombocitosi reattiva e le altre malattie mieloproliferative croniche o mielodisplastiche associate a trombocitosi. Nella storia naturale della malattia è possibile, seppur con una bassa incidenza, l'evoluzione tardiva in mielofibrosi o in leucemia acuta.

Epidemiologia up

In Europa l'incidenza della trombocitemia essenziale è di circa 0,6-2,5 casi ogni 100.000 abitanti per anno. La maggior parte dei casi si verifica in pazienti di età superiore ai 50 anni, senza distinzioni di sesso; esiste però un secondo picco di incidenza della malattia intorno ai 30 anni di età, con prevalenza di sesso femminile.

Patogenesi up

La trombocitemia essenziale è stata da sempre considerata una malattia clonale, al pari delle altre malattie mieloproliferative croniche. In realtà recenti studi molecolari inducono a ritenere che non tutti i casi di trombocitemia essenziale sono clonali e che, in realtà, questa patologia é molto più eterogenea di quanto ritenuto in passato.

Clonalità
Una malattia ematologica si definisce clonale se la proliferazione cellulare prende origine da un unico progenitore malato. La presenza degli stessi marcatori di clonalità sia sulle cellule della linea piastrinopoietica che su quelle della linea granulocitopoietica dimostra l'origine clonale della trombocitemia essenziale. La dimostrazione di marcatori di clonalità si basa sull'identificazione di anomalie citogenetiche acquisite o sulla dimostrazione, dell'inattivazione casuale di un cromosoma X, mediante la diversa espressione di mutilazione del DNA, nella popolazione femminile eterozigote per i polimorfismi genici del gene PGK (fosfoglicerato-chinasi) e HUMARA (recettore degli androgeni umani). Le anomalie citogenetiche sono piuttosto infrequenti nella trombocitemia essenziale (5-10% dei pazienti) e per lo più riguardano i cromosomi 8, 9 e 20.

Progenitori emopoietici
La crescita in coltura di colonie eritroidi indipendenti dall'eritropoietina è un marcatore biologico della Policitemia Vera. Anche nella trombocitemia essenziale sono evidenziabili tali colonie, sebbene in un numero minore di pazienti. Tale fenomeno è più marcato nei rari pazienti che sviluppano a distanza dalla diagnosi di trombocitemia essenziale un quadro di Policitemia Vera.

Lo studio dei progenitori emopoietici circolanti CD34-positivi, facilmente valutabili mediante citofluorimetria, ha valore diagnostico nella trombocitemia. Secondo uno studio svolto nella nostra Clinica, i pazienti con trombocitemia essenziale hanno nel sangue periferico un basso valore di progenitori emopoietici circolanti CD34+, a differenza dei pazienti con evoluzione in mielofibrosi.

La mutazione del gene JAK2 (V617F)
La mutazione somatica del gene JAK2 (V617F) è
presente in circa la metà dei pazienti affetti da trombocitemia essenziale e non è mai stata rilevata in soggetti sani o in pazienti con trombocitosi secondaria. Tale mutazione è stata scoperta nel 2005 dall’Ematologia sperimentale dell’Università di Basilea in collaborazione con l’Ematologia di Pavia. La proteina JAK2 è una proteina ad attività tirosin-chinasica coinvolta nel meccanismo di trasduzione del segnale dal recettore di membrana (ad esempio il recettore dell’eritropoietina o della trombopoietina) al nucleo. La mutazione JAK2 (V617F) coinvolge il dominio autoinibitorio della proteina JAK2 e quindi determina un aumento dell’attività di JAK2 con conseguente eccessiva trasduzione del segnale e mieloproliferazione.

Lo studio di questa mutazione, oltre a chiarire alcuni aspetti della patogenesi della malattia, è diventato un utile parametro diagnostico. Infatti la valutazione della mutazione è stata introdotta nella nuova recente classificazione delle malattie mieloproliferative croniche dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO, World Health Organization). Molti studi clinici stanno valutando l’impatto prognostico di questa mutazione.

Le mutazioni del gene MPL
La Trombopoietina (TPO) è considerata il più importante regolatore della megacariocitopoiesi e della produzione piastrinica. La sua azione stimolante avviene sia a livello della cellula staminale che delle piastrine. Queste ultime infatti possiedono il recettore della trombopoietina, c-Mpl. In condizioni normali la concentrazione plasmatica di trombopoietina è inversamente proporzionale al numero delle piastrine ed alla massa megacariocitaria: ciò consente alle piastrine di mantenersi entro valori normali in tutte le condizioni. Invece i pazienti con trombocitemia essenziale presentano valori di TPO normali o moderatamente aumentati. Tale eccesso di TPO sembra maggiormente correlato ad un difetto del suo recettore piastrinico, c-Mpl (ridotto nella TE), più che ad una iperproduzione autonoma di trombopoietina. Mutazioni costitutive del gene MPL sono state
riscontrate in casi di trombocitosi ereditaria. Recentemente, in una piccola percentuale di pazienti con trombocitemia essenziale (1-5%) sono state descritte mutazioni somatiche attivanti a carico dell’esone 10 del gene MPL. Studi preliminari hanno evidenziato che questi pazienti presentano alla diagnosi livelli più bassi di emoglobina e valori di piastrine superiori rispetto ai pazienti JAK2(V617F)-positivi. Uno studio clinico multicentrico in svolgimento presso la Clinica Ematologica di Pavia permetterà di definire più precisamente le caratteristiche cliniche e biologiche di questo gruppo di pazienti. Attualmente sono in corso studi cooperativi internazionali, cui partecipa la Clinica Ematologica di Pavia, volti all’identificazione di mutazioni genetiche ancora non conosciute coinvolte nella patogenesi della trombocitemia essenziale, e più in generale delle malattie mieloproliferative croniche.

Forme familiari up

La Clinica Ematologica di Pavia conduce da tempo studi biologici e clinici per la definizione delle forme familiari di Policitemia vera, Trombocitemia essenziale e Mielofibrosi primaria. Tali studi hanno permesso di definire che la prevalenza delle forme familiari (in cui più membri di uno stesso nucleo familiare sono affetti da una malattia mieloproliferativa cronica Philadelphia-negativa) è circa del 7%. La trasmissione è di tipo autosomico dominante a penetranza ridotta. Non vi è evidenza che vi sia una trasmissione diretta delle mutazioni dei geni JAK2 o MPL tra le diverse generazioni, ma piuttosto che venga ereditata una predispozione a sviluppare la malattia mieloproliferativa cronica e che le suddette mutazioni oggi note costituiscano un evento secondario. L’andamento clinico delle forme familiari è simile a quello delle forme sporadiche. Da alcuni anni sono in corso studi di collaborazione tra l’Ematologia di Pavia ed il Center of Molecular Medicine (CeMM) dell’Università di Vienna, per definire le modalità di trasmissione genetica di queste malattie e per identificare precocemente i soggetti con tali forme familiari.

Quadro clinico up

Nella maggior parte dei pazienti la diagnosi di trombocitemia essenziale è una diagnosi occasionale, cioè sospettata sulla base di un elevato valore di piastrine evidenziato da un esame emocromocitometrico eseguito nel corso di esami di routine. L'emocromo documenta un valore di piastrine superiore alle 450.000/µl, per lo più con valori normali di emoglobina e globuli bianchi. Nel 35% dei casi sono presenti sintomi vasomotori, come cefalea, vertigini, ronzii, parestesie periferiche, disturbi della vista, livedo reticularis e fenomeni Raynaud-simili. La eritromelalgia, che si presenta con un senso di bruciore alle mani ed ai piedi accompagnato da arrossamento e calore è un riscontro non raro. Nella trombocitemia essenziale sono estremamente rari i sintomi sistemici (sudorazioni notturne, calo ponderale, febbre). Il prurito al contatto con acqua, sintomo tipico della Policitemia Vera, può essere presente, seppur raramente. Il 20% circa dei pazienti presenta alla diagnosi un modesto ingrandimento della milza ed il 15-20% del fegato. Eventi vascolari di natura trombotica (infarto del miocardio, angina pectoris, ictus cerebri, TIA, trombosi venose profonde o tromboflebiti superficiali, trombosi splancniche) o emorragica (epistassi, gengivorragia o emorragie del tratto gastroenterico) rappresentano le cause più frequenti di mortalità e morbilità e sono presenti all'esordio rispettivamente nel 15-20% e nel 25-30% dei pazienti.

Criteri standard di diagnosi up

I criteri diagnostici della trombocitemia essenziale attualmente in uso sono quelli codificati dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (World Health Organization, WHO) nel 2008, riportati nello schema sottostante. Comprendono valutazioni cliniche, morfologiche, genetiche e molecolari. Per la diagnosi è necessario che siano soddisfatti tutti e quattro i criteri.

Criteri WHO per la diagnosi di trombocitemia essenziale

♦ Conta piastrinica superiore a 450.000/µl
Proliferazione prominente della linea megacariocitaria allo studio midollare
Esclusione di policitemia vera, mielofibrosi primaria, leucemia mieloide cronica, sindrome mielodisplastica.
Presenza della mutazione JAK2 (V617F) o di altre anomalie clonali. Se assenti, è necessario escludere le trombocitosi secondarie (da carenza di ferro, stati infiammatori, infezioni croniche, neoplasie)

Diagnosi differenziale up

L'identificazione delle trombocitosi secondarie o associate ad altre patologie ematologiche diverse dalla trombocitemia essenziale è dirimente. La diagnosi differenziale va posta principalmente nei confronti delle forme reattive, delle altre malattie mieloproliferative croniche che decorrono con piastrinosi e delle sindromi mielodisplastiche trombocitosiche.

Le trombocitosi reattive sono per lo più secondarie ad emorragia acuta, carenza di ferro, stati infiammatori e infettivi acuti o cronici (quali ad esempio la colite ulcerosa, il morbo di Crohn, le collagenopatie, la tubercolosi, l'osteomielite). Inoltre si possono riscontrare in associazione alle neoplasie solide. Si può sviluppare una trombocitosi transitoria anche dopo una intensa attività fisica o uno stress emotivo, nelle fasi di ripresa dopo una chemioterapia, o in corso di terapia con vincristina, Vitamina B12, fattori di crescita. Dopo un intervento di splenectomia le piastrine possono salire fino ad oltre 1 milione/µL, ma tendono poi a scendere ed a stabilizzarsi in 3-6 mesi.

Le malattie mieloproliferative croniche che devono essere escluse sono la policitemia vera (compresi i quadri di policitemia vera mascherata da carenza di ferro, in cui il valore di emoglobina può rientrare nel range di normalità a causa della sideropenia) e la mielofibrosi primaria, per la cui diagnosi è necessaria l’esecuzione della biopsia osteomidollare. Inoltre entra in diagnosi differenziale la Leucemia Mieloide Cronica, caratterizzata dalla presenza della traslocazione t(9;22), marcatore della malattia.

Alcune forme rare di sindrome mielodisplastica sono associate a piastrinosi. Tra queste tipicamente vi è la sindrome 5q-, mielodisplasia a decorso favorevole, più frequente nel sesso femminile, che è caratterizzata da anemia macrocitica, piastrinosi e presenza a livello midollare di megacariociti ipolobulati. Anche l'anemia refrattaria con sideroblasti ad anello e trombocitosi (RARS-t), recentemente inserita nella classificazione WHO come entità provvisoria tra le sindromi mielodisplastiche/mieloproliferative, si presenta generalmente con anemia macrocitica e piastrinosi ed è caratterizzata dalla presenza a livello midollare di sideroblasti ad anello; nel 50% circa dei casi è presente la mutazione V617F del gene JAK2.

La trombocitosi ereditaria è una forma rara, trasmessa come malattia autosomica dominante, che tende a presentarsi in giovane età: è legata a mutazioni costitutive del gene della trombopoietina o del suo recettore MPL.

Decorso della malattia up

In genere, il paziente affetto da trombocitemia essenziale gode di un’ottima qualità di vita e può condurre una vita pressoché normale. Le principali complicanze cui un paziente può andare incontro sono di tipo trombotico (arterioso o venoso) o emorragico. La trasformazione della trombocitemia essenziale in altre malattie ematologiche come la mielofibrosi o la leucemia acuta è un evento infrequente e per lo più tardivo.

Trombosi ed emorragie: I problemi trombotici rappresentano la causa più frequente di mortalità e morbilità nel decorso della trombocitemia essenziale. Gli eventi trombotici più frequenti sono: l’infarto del miocardio, l’ictus cerebri, l’ischemia cerebrale transitoria (TIA), le trombosi venose profonde e superficiali. I casi di trombosi dei vasi addominali, seppur rari, si verificano più frequentemente che nella popolazione generale. In una casistica di 605 pazienti seguiti presso la Clinica Ematologica di Pavia il rischio cumulativo di trombosi a 10 anni è risultato pari al 14%. I fattori predisponenti ad un aumentato rischio di trombosi e di emorragia sono: un'età maggiore di 60 anni, una storia di pregressi eventi trombotici o emorragici, ed un'elevata conta piastrinica (oltre 1,5 milioni/µL). Il 45% circa dei pazienti definiti ad alto rischio vascolare, cioè con almeno uno dei fattori sopraelencati, va incontro a problemi trombotici seri se non riceve alcun trattamento, mentre la terapia citoriduttiva riduce sensibilmente questo rischio. Altri fattori di rischio potenzialmente implicati nella patogenesi dell’evento trombotico e al momento ancora oggetto di studio, sono la leucocitosi, lo stato di attivazione dei granulociti e delle piastrine e la presenza della mutazione JAK2 V617F. Rivestono un ruolo importante come cofattori i noti fattori di rischio cardiovascolare (fumo, ipertensione arteriosa, dislipidemia), che devono dunque essere tenuti strettamente sotto controllo.

Mielofibrosi: La Mielofibrosi può svilupparsi tardivamente nella storia naturale della trombocitemia essenziale. L'intervallo tra le due malattie supera in genere i 10 anni. Di stima un rischio di evoluzione a 10 anni del 3.9%. Si manifesta con la comparsa di una sintomatologia sistemica che è rara nella trombocitemia essenziale e con una progressiva citopenia trilineare (riduzione di leucociti, emoglobina e piastrine) associata ad un incremento della splenomegalia. I criteri per la diagnosi di Mielofibrosi secondaria a trombocitemia essenziale sono stati recentemente definiti da un gruppo internazionale (International Working Group on Myelofibrosis Research and Treatment, IWG-MRT), di cui fa parte la Clinica Ematologia di Pavia. Per la diagnosi sono necessari i due criteri principali e almeno due dei criteri addizionali sotto riportati.

Criteri principali

Precedente diagnosi di trombocitemia essenziale (secondo i criteri WHO)
Fibrosi midollare di grado II-III (secondo i criteri europei EUMNET, European Myelofibrosis Network)

Criteri addizionali

Anemia; oppure riduzione dell’emoglobina di almeno 2 g/dl rispetto al valore riscontrato alla diagnosi di trombocitemia essenziale
Screzio leuco-eritroblastico allo striscio di sangue periferico
Splenomegalia (alla visita incremento della milza di 5 cm dall’arcata costale; oppure comparsa di splenomegalia non presente all’esordio)
Incremento della latticodeidrogenasi sierica (LDH)
Comparsa di almeno un sintomo sistemico (calo ponderale, sudorazioni notturne, febbre)

Leucemia acuta: L’evoluzione leucemica è un evento raro durante la trombocitemia essenziale. La sua incidenza è minore di quella osservata nel corso di altre malattie mieloproliferative croniche (rischio cumulativo a 10 anni 2,6%). Deve essere sospettata quando si assiste ad un sensibile aumento o riduzione dei globuli bianchi, o ad una riduzione di piastrine ed emoglobina con febbre o manifestazioni emorragiche. Queste leucemie sono caratterizzate nella maggior parte dei casi da tipiche alterazioni del cariotipo, quali delezioni parziali o totali dei cromosomi 5 e/o 7 e 17.

Quali terapie sono disponibili per la Trombocitemia Essenziale? up

Lo scopo della terapia è principalmente prevenire le complicanze trombotiche ed emorragiche. Non tutti i pazienti necessitano di terapia citoriduttiva al momento della diagnosi. Questa va riservata, secondo le linee guida attualmente in uso (European LeukemiaNet Guidelines, 2011), ai pazienti ad alto rischio vascolare. I criteri di risposta alla terapia sono stati recentemente definiti ad opera dell’European LeukemiaNet: si definisce risposta completa alla terapia un valore di piastrine inferiore alle 400.000/µl e dei globuli bianchi inferiore a 10.000/µl, con associata scomparsa della splenomegalia e dei sintomi sistemici, laddove presenti all’esordio della malattia.

L'utilizzo di farmaci antiaggreganti, quali l'aspirina a basse dosi, è indicato in tutti i pazienti, ad eccezione di quelli con precedenti manifestazioni emorragiche o con patologie gastrointestinali potenzialmente emorragiche (gastrite ulcerosa). E' inoltre importante mantenere uno stile di vita adeguato, riducendo il peso corporeo se in sovrappeso, eliminando il fumo, e controllando pressione arteriosa ed i livelli di colesterolo, HDL, LDL, trigliceridi, glicemia, acido urico. Le decisioni terapeutiche si basano sulla categoria di rischio del singolo paziente, che viene definita come segue:

Paziente a basso rischio vascolare (presenza di tutti i seguenti fattori):

età minore di 60 anni
assenza di precedenti eventi trombotici o emorragici
conta piastrinica inferore a 1.500.000/µl

Paziente ad alto rischio vascolare (presenza di almeno uno dei seguenti fattori):

età pari o superiore a 60 anni
presenza di precedenti eventi trombotici o emorragici
conta piastrinica superiore a 1.500.000/µl

Idrossiurea
L'idrossiurea (Oncocarbide, capsule 500 mg) è un farmaco chemioterapico antimetabolita largamente impiegato nella terapia della trombocitemia essenziale. In genere si somministra alla dose iniziale di 1000-1500 mg al giorno. Una volta raggiunta la risposta, la dose va modulata in base ai valori dell’emocromo, in genere 500-1000 mg al giorno. Consente un buon controllo delle complicanze vascolari ed i pazienti godono di buona qualità di vita. E’ considerato il farmaco di prima linea per la terapia della trombocitemia essenziale.

Interferone
L'alfa-interferone possiede una spiccata attività antiproliferativa sulla linea megacariocitaria. Il farmaco ha dimostrato una buona efficacia nella trombocitemia essenziale, consentendo di ottenere una risposta ematologica nel 70-80% circa dei pazienti alla dose di 9 MU alla settimana. I problemi legati all'impiego dell'alfa-interferone sono costituiti dalla via di somministrazione (sottocutanea tre volte alla settimana) e dagli effetti collaterali che spesso conducono all’interruzione del trattamento nel 20-30% dei pazienti. L'assenza di rischio mutageno e teratogeno lo rende particolarmente sicuro nei pazienti di età inferiore ai 40 anni. Sono disponibili i risultati di studi effettuati con la formulazione peghilata dell'alfa-interferone (Peg-interferone), in monosomministrazione settimanale, attualmente però non ancora disponibile in Italia.

Anagrelide
L'anagrelide è un agente che riduce il numero delle piastrine mediante una soppressione selettiva della megacariocitopoiesi. Il farmaco viene somministrato in modo continuativo per bocca a dosi giornaliere variabili da 1 a 2 mg. L'anagrelide può presentare alcuni effetti collaterali quali cefalea, ritenzione idrica, disturbi gastrointestinali, cardiovascolari e neurologici. Particolare attenzione deve essere posta nella scelta dei pazienti a cui somministrare tale farmaco. I pazienti cardiopatici non dovrebbero effettuare tale cura. E' indicata una valutazione elettrocardiografica ed ecocardiografica prima e durante il trattamento. Sono oggi disponibili i risultati di uno studio inglese su una serie molto ampia di pazienti: tale studio confrontava l'anagrelide con l'idrossiurea in pazienti con trombocitemia essenziale ad alto rischio. I risultati di questo studio comparativo indicano che i pazienti in trattamento con anagrelide hanno un maggior rischio di trombosi arteriose, di emorragie e di evoluzione in mielofibrosi, mentre i pazienti in trattamento con idrossiurea hanno un maggior rischio di trombosi venose. Tale farmaco è indicato per la terapia della trombocitemia essenziale resistente o intollerante alla terapia di prima linea.

Nuove prospettive di terapia
Le nuove conoscenze sui meccanismi patogenetici delle malattie mieloproliferative croniche Ph-negative, tra cui in primo piano la scoperta della mutazione del gene
JAK2, stanno aprendo la strada allo sviluppo di terapie con farmaci molecolari in grado di agire direttamente sul bersaglio genetico. Alcuni studi su nuovi farmaci inibitori della proteina tirosin-chinasica JAK2 hanno superato la fase preclinica. Sono ora in corso sperimentazioni cliniche in pazienti affetti da malattia mieloproliferativa cronica in fase avanzata i cui primi risultati sono promettenti. I risultati presentati ai congressi di Ematologia sia Americano (ASH) che Europeo (EHA) indicano un buon tasso di risposta al farmaco con buon profilo di tossicità ed ottima tollerabilità.

Protocolli di studio up

Presso la Clinica Ematologica di Pavia sono in corso sperimentazioni cliniche con nuovi farmaci in pazienti affetti da trombocitemia essenziale:

Protocollo INCYTE INCB 18424-256: Studio clinico di fase II, in aperto, con dosaggio variabile, per determinare la sicurezza e l’efficacia di INC424 in pazienti con policitemia vera o trombocitemia essenziale avanzate refrattarie alla terapia con idrossiurea.

Tale studio clinico internazionale multicentrico si avvale dell’utilizzo di un farmaco appartenente alla categoria dei JAK2-inibitori per il trattamento della policitemia vera e della trombocitemia essenziale in fase avanzate refrattarie alla terapia standard con idrossiurea. L’arruolamento dei pazienti è stato completato ed è in corso il follow-up

Protocollo SHIRE SPD 422-401: Studio non-intervenzionale, successivo alla registrazione del farmaco, per monitorare in modo continuo la sicurezza del farmaco e l’esito di eventuali gravidanze in un gruppo di pazienti affetti da Trombocitemia Essenziale ad alto rischio (TE) esposti a Xagrid verso pazienti esposti ad altri trattamenti citoriduttive convenzionali.

Si tratta di uno studio clinico osservazionale multicentrico europeo di fase IV, volto alla raccolta di dati di farmacovigilanza (sicurezza, tollerabilità e tossicità di un farmaco) sull’anagrelide in confronto con le terapie standard. L’arruolamento dei pazienti è stato completato ed è in corso il follow-up.

Si può affrontare la gravidanza? up

Un problema molto delicato nella gestione delle giovani donne con trombocitemia essenziale è la gravidanza. E’ documentato nella letteratura internazionale che vi è un aumentato rischio di aborto nel primo trimestre rispetto alla popolazione generale, per lo più causato da infarti multipli a livello placentare. L’Ematologia di Pavia ha pubblicato nel 2007 i risultati di un studio su una propria casistica che é la più ampia oggi disponibile. La percentuale di figli nati vivi è del 64% ed il 51% delle gravidanze non ha avuto complicanze. Complicanze materne sono state osservate nel 9% dei casi (preeclampsia, eclampsia, ipertensione gravidica), mentre complicanze per il feto si sono verificano nel 40% dei casi. Il rischio di aborto è 3,4 volte superiore rispetto alle donne sane di pari età.

In base alla nostra esperienza clinica, una donna affetta da trombocitemia essenziale può decidere di intraprendere la gravidanza. Presso la nostra Clinica discutiamo con la coppia i rischi materni e fetali, effettuiamo gli approfondimenti trombofilici e lo studio dello stato mutazionale di JAK2 e discutiamo con la coppia la terapia più appropriata per portare a termine la gravidanza. E’ attiva una collaborazione con la Ginecologia del Policlinico San Matteo di Pavia per seguire congiuntamente le pazienti che lo desiderano.

Le più comuni domande dei pazienti affetti da Trombocitemia Essenziale up

Che tipo di malattia è la Trombocitemia Essenziale?
è una malattia mieloproliferativa cronica
è caratterizzata da un decorso clinico indolente
comporta un aumentato rischio trombotico

Quali sono le cause della Trombocitemia Essenziale?
un danno genetico acquisito della cellula staminale emopoietica
vi è uno stimolo proliferativo sui precursori piastrinopoietici che si traduce in una produzione eccessiva di piastrine

La Trombocitemia Essenziale ha un rischio di trasmissione genetica?
esistono casi familiari

Come si può sospettare la Trombocitemia Essenziale?
da un emocromo con elevati valori di piastrine
da sintomi clinici di tipo circolatorio

Si può effettuare attività sportiva?
Si, ma bisogna avere maggior cautela se il paziente è in terapia con antiaggreganti tipo aspirina in quanto tale terapia potrebbe esporre il paziente ad un più elevato rischio di sanguinamento dopo traumi

Quali sono gli accertamenti da eseguire per valutare meglio questa malattia?
biopsia osteomidollare
esame del midollo osseo con analisi dei cromosomi
studio della mutazione V617F del gene JAK2

Quali accertamenti si possono eseguire per valutare meglio il rischio vascolare?
colesterolo, HDL, LDL, trigliceridi, glicemia
ricerca di eventuali cause congenite di eccessiva coagulazione

Cosa si può fare per prevenire i problemi vascolari?
tenere le piastrine quanto più possibile entro i valori normali nei pazienti ad alto rischio vascolare
evitare il fumo
evitare il sovrappeso
evitare l'uso di estroprogestinici
controllare la pressione arteriosa
svolgere attività fisica

La gravidanza può peggiorare la Trombocitemia Essenziale ?
no, spesso durante la gravidanza i valori di piastrine si riducono transitoriamente.

La Trombocitemia Essenziale può porre a rischio la gravidanza ?
si, esiste un rischio di aborto spontaneo
la scelta di iniziare una gravidanza deve essere discussa dalla coppia con l'ematologo, in modo da stabilire un appropriato programma di controlli

Tutti i pazienti con Trombocitemia Essenziale devono ricevere un trattamento ?
no

Quali pazienti devono ricevere un trattamento citoriduttivo?
età superiore a 60 anni, oppure
precedenti problemi trombotici o emorragici, oppure
piastrinosi elevata (superiore a 1,5 milioni /µL)

Come si monitora la terapia citoriduttiva con Idrossiurea ?
scopo della chemioterapia citoriduttiva con Idrossiurea è controllare la piastrinosi riducendo le piastrine ad un valore inferiore a 400.000/µl ed i leucociti al di sotto di 10.000/µl
è indicato controllare inizialmente l’emocromo ogni mese per valutare il valore di piastrine (Plt), emoglobina (Hb, Hgb), ematocrito (Hct) e leucociti (WBC, GB)
se si riducono troppo leucociti o emoglobina è indicato ridurre il dosaggio dei farmaci
una volta raggiunto il valore di piastrine desiderato si deve controllare l’emocromo ogni 2 mesi circa; ogni 6 mesi gli esami generali

Quando è indicato l'impiego della terapia antiaggregante?
in caso di precedenti problemi vascolari

Quando è controindicato l'impiego della terapia antiaggregante?
in caso di precedenti problemi emorragici, o per valori estremamente alti di piastrine

La terapia antiaggregante deve essere sospesa in caso di chirurgia?
si, andrebbe sospesa almeno 7-10 giorni prima

Il trapianto di midollo osseo è da considerare una opzione terapeutica?
no, tranne in particolari fasi avanzate della malattia

Cosa offre l'Ematologia di Pavia al paziente con trombocitemia essenziale? up

Presso l'Ematologia di Pavia è possibile eseguire tutte le indagini necessarie alla diagnosi di trombocitemia essenziale e tutte le complesse analisi biologiche e genetiche che consentono di definire la prognosi del singolo paziente e quindi il trattamento più appropriato. In particolare, vengono eseguiti:

studio quantitativo della mutazione V617F del gene JAK2 (estrazione del DNA genomico dai neutrofili, e PCR quantitativa allele specifica)
studio quantitativo delle mutazioni del gene MPL (estrazione del DNA genomico dai neutrofili, high resolution melting analysis e sequenziamento diretto)
studio di citogenetica
analisi delle colture cellulari in vitro (CFU-E, CFU-GM)
studio dei progenitori emopoietici circolanti CD34-positivi
studio della biopsia osteomidollare
studio morfologico del mieloaspirato con colorazione di Perls
studio della trombofilia congenita

Dal punto di vista clinico, l'Ematologia di Pavia offre:

uno staff medico specializzato (Dott. Elisa Rumi; Dott. Chiara Elena; Prof. Mario Lazzarino, Prof. Mario Cazzola) dedicato alla valutazione iniziale ed al follow-up dei pazienti con malattia mieloproliferativa cronica.
la scelta terapeutica più appropriata al singolo paziente sulla base delle caratteristiche biologiche e molecolari della malattia.
un programma personalizzato di follow-up clinico, biologico e molecolare.
studio dell'albero genealogico per la diagnosi della trombocitemia familiare con relativi programmi di terapia e follow-up.
terapie sperimentali nelle fasi avanzate di malattia.