Leucemia Linfoblastica Acuta

COS’È
COME CI SI AMMALA
CLASSIFICAZIONE
SINTOMI
DIAGNOSI ED ESAMI
TERAPIA
DECORSO DELLA MALATTIA
VIVERE CON LA LEUCEMIA LINFOBLASTICA ACUTA
RICERCA
DOMANDE FREQUENTI

COS’È

La leucemia linfoblastica (o linfoide) acuta è un tumore causato dalla moltiplicazione incontrollata di un particolare tipo di cellula chiamata linfoblasto. A differenza di altri tumori, la leucemia linfoblastica si sviluppa molto rapidamente: per questo si definisce “acuta”.
La leucemia linfoblastica acuta rappresenta il 9,5% delle leucemie e si stima che colpisca ogni anno in Italia circa 750 persone. Questo tipo di tumore è il più diffuso tra i bambini, costituendo circa il 25% di tutti i tumori registrati nella fascia di età 0-14 anni.

COME CI SI AMMALA

La cellula da cui ha origine la leucemia linfoblastica acuta si chiama linfoblasto o blasto. I linfoblasti sono cellule immature che si trovano nel midollo osseo, un tessuto presente all’interno delle nostre ossa. Normalmente, i linfoblasti proseguono nel loro sviluppo per diventare linfociti, cioè cellule del sistema immunitario che proteggono il corpo dalle infezioni.

Nella leucemia linfoblastica acuta, uno dei linfoblasti subisce una trasformazione tumorale, che gli impedisce di completare la propria maturazione e lo spinge a moltiplicarsi in maniera eccessiva: le cellule tumorali si accumulano nel sangue e nel midollo osseo dei pazienti, formando la leucemia.
La trasformazione tumorale dei linfoblasti è causata da mutazioni genetiche, che spesso danneggiano porzioni molto grandi di DNA chiamate cromosomi: in questi casi, le mutazioni prendono il nome di alterazioni cromosomiche. Le alterazioni cromosomiche più frequenti nella leucemia linfoblastica acuta si chiamano traslocazioni, e consistono in uno scambio di materiale genetico (DNA) tra due cromosomi o tra due parti di uno stesso cromosoma.

Le mutazioni genetiche che causano la leucemia linfoblastica acuta possono verificarsi spontaneamente a causa di errori cellulari. Tuttavia, esistono alcuni fattori di rischio che aumentano la probabilità di sviluppare la malattia, come radiazioni e radioterapia, benzene, farmaci antitumorali, malattie del sangue preesistenti, malattie congenite (come la sindrome di Down) e infezioni virali (HTLV-1, EBV).

CLASSIFICAZIONE

I linfoblasti presenti nel nostro corpo sono di due tipi diversi: B e T. In base a quale tipo di linfoblasto subisce la trasformazione tumorale, si possono avere leucemie linfoblastiche acute di tipo B o T.

Le leucemie linfoblastiche di tipo B possono essere ulteriormente classificate sulla base delle alterazioni cromosomiche (alterazioni del DNA) presenti nelle cellule leucemiche. Le più frequenti sono:
- traslocazione tra i cromosomi 9 e 22, che coinvolge i geni BCR e ABL;
- traslocazioni che coinvolgono il gene MLL (localizzato nel cromosoma 11);
- traslocazione tra i cromosomi 12 e21, che coinvolge i geni TEL e AML1 (chiamati anche ETV6 e RUNX1);
- traslocazione tra i cromosomi 5 e 14, che coinvolge i geni IL3 e IGH;
- traslocazione tra i cromosomi 1 e 19, che coinvolge i geni TCF3 e PBX1;
- presenza di un numero eccessivo di cromosomi (cariotipo iperdiploide);
- presenza di un numero ridotto di cromosomi (cariotipo ipodiploide).

Alcune di queste alterazioni sono particolarmente importanti perché influenzano il decorso della malattia e la scelta della terapia.
La traslocazione tra i cromosomi 9 e 22 porta alla formazione di un cromosoma anormale (cromosoma Philadelphia) che contiene il gene tumorale BCR-ABL. Da questo gene deriva una proteina tumorale (appartenente alla famiglia delle tirosin chinasi) che stimola le cellule leucemiche a sopravvivere, e a moltiplicarsi in maniera anormale.
Il cromosoma Philadelphia è presente nelle cellule leucemiche di circa il 25% dei pazienti adulti affetti da leucemia linfoblastica acuta. In questi pazienti, che hanno un genere un decorso della malattia sfavorevole, è possibile impiegare dei farmaci chiamati inibitori delle tirosin chinasi, che bloccano l'attività della proteina tumorale contrastando la crescita delle cellule leucemiche.
Le leucemie linfoblastiche acute caratterizzate da traslocazioni che coinvolgono il gene MLL non rispondono bene alla chemioterapia e possono richiedere l'utilizzo di terapie più intensive.

SINTOMI

I sintomi della leucemia linfoblastica acuta sono dovuti all’eccessiva crescita delle cellule leucemiche, che occupano il midollo osseo e ne impediscono il funzionamento.
Normalmente, il midollo osseo produce le cellule del sangue necessarie all’organismo: globuli rossi, piastrine e globuli bianchi. La malattia ostacola la produzione di queste cellule, riducendone la quantità.
La carenza di globuli rossi causa anemia e quindi pallore, debolezza, affaticabilità, tachicardia.
La carenza di piastrine può portare a emorragie (cioè perdite di sangue) alla pelle e alle mucose (per esempio alle gengive). In alcuni casi si possono avere anche emorragie gravi.
La carenza di globuli bianchi sani (non leucemici) riduce le difese immunitarie e aumenta il rischio di infezioni. Anche le cellule leucemiche sono globuli bianchi, ma non sono in grado di svolgere le loro normali funzioni e di proteggere il corpo dalle infezioni.

Le cellule leucemiche possono infiltrarsi anche in altri organi causando, a seconda della parte colpita, un ingrossamento del fegato, della milza, dei linfonodi, delle gengive, etc.
A volte le cellule tumorali riescono a penetrare nel sistema nervoso (cioè nel cervello o nella spina dorsale). In questo caso, si possono avere paralisi che interessano il viso o gli organi di senso, vomito e rallentamento del battito cardiaco.

Le sostanze infiammatorie prodotte dalle cellule leucemiche possono causare febbre, dolori alle ossa, alle articolazioni e ai muscoli, sudorazione abbondante e perdita di peso.

DIAGNOSI ED ESAMI

Per diagnosticare una leucemia linfoblastica acuta si utilizzano vari tipi di esami del sangue e del midollo osseo. Il sangue viene raccolto con un normale prelievo; il midollo osseo invece viene prelevato con una siringa dalle ossa del bacino, in anestesia locale.
Le analisi più importanti per la diagnosi sono:
- l’emocromo, che misura i vari tipi di cellule presenti nel sangue;
- l’esame al microscopio delle cellule del sangue e del midollo osseo, che permette di contare le cellule leucemiche e di identificarne la struttura;
- le analisi del sangue che misurano il funzionamento degli organi, per capire se e quali organi sono stati danneggiati dalla malattia;
- i test che misurano il metabolismo del tumore, e quindi la sua velocità di crescita;
- i test di coagulazione del sangue.

Per studiare più in dettaglio le cellule leucemiche si usano metodi di analisi più sofisticati:
- l’analisi immunofenotipica serve a identificare le proteine presenti sulla superficie delle cellule leucemiche. In questo modo, ad esempio, è possibile capire se la leucemia è di tipo B o T;
- l'analisi dei cromosomi e le analisi molecolari permettono di identificare i danni al DNA, e aiutano a prevedere l’evoluzione della malattia e a scegliere la terapia più adatta; inoltre, queste analisi rappresentano lo strumento più sensibile per la quantificazione delle cellule leucemiche.

Se si sospetta che la leucemia sia penetrata nel sistema nervoso è necessario effettuare una rachicentesi, cioè un prelievo del liquido che scorre all’interno del sistema nervoso, chiamato liquido cefalo-rachidiano. Il liquido cefalo-rachidiano viene prelevato con una siringa dalla parte inferiore della spina dorsale, all’altezza delle vertebre lombari. Questa parte della spina dorsale non contiene nervi, quindi la rachicentesi non comporta nessun rischio di paralisi. In alcuni casi, dopo la rachicentesi i pazienti soffrono di mal di testa anche intenso, che però è solo temporaneo.

TERAPIA

La prima fase della terapia per la leucemia linfoblastica acuta ha l’obiettivo di ottenere una remissione completa, cioè di riportare alla normalità il numero di linfoblasti presenti nel sangue e nel midollo osseo. Questa fase di induzione della remissione dura circa 2 mesi; la terapia viene somministrata per infusione (flebo).

La remissione completa però non implica l’eliminazione totale della malattia. Una piccola quantità di cellule leucemiche (malattia minima residua), identificabile solo con gli strumenti di misurazione più avanzati (come le analisi del DNA o l’analisi immunofenotipica), può persistere. Per eliminare le cellule leucemiche sopravvissute alla prima fase del trattamento, e quindi particolarmente resistenti, si procede con una seconda fase della terapia, più aggressiva della precedente, chiamata fase di consolidamento. La fase di consolidamento dura circa 4 mesi; la terapia viene somministrata per infusione (flebo).

La terza fase della terapia è quella di mantenimento, che serve a tenere sotto controllo eventuali cellule leucemiche ancora presenti nel corpo. La terapia di mantenimento dura circa 2 anni e si prende per via orale (pillole).

La cellule leucemiche possono infiltrarsi anche nel sistema nervoso, nel quale i farmaci in genere non riescono a penetrare. Per evitare che la malattia si sviluppi nel sistema nervoso è quindi necessario iniettare dei farmaci direttamente all’interno della spina dorsale o del cranio.

Farmaci
I farmaci usati per il trattamento della leucemia linfoblastica acuta appartengono a quattro categorie diverse:
- i farmaci chemioterapici (chemioterapia) distruggono le cellule leucemiche, ma possono danneggiare anche alcune cellule sane;
- l’asparaginasi blocca selettivamente il metabolismo delle cellule leucemiche, uccidendole;
- i corticosteroidi sono degli ormoni in grado di spingere le cellule leucemiche a suicidarsi;
- gli inibitori delle tirosin chinasi bloccano la proteina tumorale BCR-ABL, presente nelle cellule leucemiche di circa il 25% dei pazienti (vedere sezione CLASSIFICAZIONE). Gli inibitori delle tirosin chinasi possono essere utilizzati solo in questi pazienti.

Trapianto di cellule staminali da donatore (trapianto allogenico)
Nei pazienti che hanno una leucemia ad alto rischio o che hanno avuto una ricaduta può essere opportuno utilizzare un altro tipo di trattamento: il trapianto di cellule staminali prelevate da un donatore (che può essere un parente o una persona estranea).
Prima del trapianto, il paziente viene sottoposto a una chemioterapia molto potente (chemioterapia ablativa), eventualmente associata a radioterapia, che uccide quasi tutte le cellule del sangue e del midollo osseo, sia quelle leucemiche che quelle sane.
Senza cellule del sangue, il paziente non potrebbe sopravvivere: per questo riceve da un donatore sano delle cellule staminali. Le cellule staminali sono molto versatili, e riescono a ripopolare il sangue e il midollo osseo del paziente con nuove cellule, sane e funzionanti. Il nuovo sistema immunitario, formatosi dalle cellule staminali del donatore, può anche riconoscere eventuali cellule leucemiche residue e distruggerle.

DECORSO DELLA MALATTIA

Il decorso della leucemia linfoblastica acuta dipende da vari fattori.
Età e stato di salute. I pazienti più giovani e in condizioni di salute migliori hanno un decorso della malattia più favorevole rispetto agli altri, perché in questi pazienti la terapia può essere più aggressiva ed efficace, e in genere funziona meglio e causa meno complicanze.
Qualità della risposta al trattamento di induzione, che dipende dalla sensibilità delle cellule leucemiche ai farmaci. Per ottenere una guarigione, è necessario riportare alla normalità il numero di blasti nel sangue e nel midollo osseo (remissione completa) ed eradicare le mutazioni genetiche caratteristiche della malattia, che rivelano la presenza di cellule leucemiche residue (malattia minima residua). Inoltre, più rapidamente si raggiungono questi obiettivi terapeutici, migliori sono le prospettive per il paziente.
Alterazioni cromosomiche. Alcune particolari alterazioni cromosomiche conferiscono alle cellule leucemiche maggiore aggressività o resistenza. In particolare:
- le leucemie linfoblastiche acute contenenti il cromosoma Philadelphia (vedere sezione CLASSIFICAZIONE) hanno un decorso della malattia sfavorevole, e richiedono un trattamento combinato con chemioterapia e inibitori delle tirosin chinasi, seguito da trapianto di cellule staminali da donatore (trapianto allogenico).
- Le leucemie caratterizzate da traslocazioni che coinvolgono il gene MLL non rispondono bene alla chemioterapia; anche in questi casi può essere utile praticare un trapianto di cellule staminali da donatore.

VIVERE CON UNA LEUCEMIA LINFOBLASTICA ACUTA

La diagnosi di leucemia linfoblastica acuta causa notevoli cambiamenti nella vita di una persona.
Subito dopo la diagnosi comincia la chemioterapia, che si articola in varie fasi. Le prime due fasi, quella di induzione e quella di consolidamento, durano circa 6 mesi e richiedono in genere periodi prolungati di ricovero in ospedale. Se si presentano complicazioni o se lo stato di salute del paziente peggiora, il tempo necessario a completare le prime due fasi della terapia può allungarsi.

Terminata la terapia di consolidamento, i pazienti con una leucemia linfoblastica acuta ad alto rischio, e per i quali è disponibile un donatore compatibile, ricevono un trapianto di cellule staminali da donatore (trapianto allogenico). Nelle settimane che precedono il trapianto, i pazienti sono molto esposti al rischio di infezioni: per questo sono ricoverati in camere sterili e possono ricevere solo un numero limitato di visite.

Tutti gli altri pazienti invece iniziano la terza fase del trattamento, quella di mantenimento, che consiste in una chemioterapia a piccole dosi presa per via orale (in pillole). Questa fase non richiede il ricovero in ospedale e permette al paziente di riprendere il normale ritmo di vita. Durante la fase di mantenimento (della durata di 2 anni) e per i successivi 3 anni il paziente deve presentarsi a intervalli regolari in ospedale per effettuare dei prelievi di midollo osseo di controllo.

In caso di recidiva, cioè se ricompare la malattia, il paziente viene nuovamente ricoverato e ricomincia la chemioterapia. Se si riesce a ottenere una seconda remissione completa, e se le condizioni del paziente lo permettono, si effettua anche in questo caso un trapianto di cellule staminali da donatore (trapianto allogenico).

Effetti collaterali delle terapie
Chemioterapia
La chemioterapia è un trattamento citotossico, che uccide preferenzialmente le cellule che si riproducono rapidamente, come le cellule leucemiche. Anche alcune delle normali cellule del corpo sono sensibili alla chemioterapia, soprattutto quelle che formano i capelli, quelle che rivestono l’apparato digerente e le stesse cellule del sangue.
Per questo la chemioterapia porta molto spesso alla perdita dei capelli (che però ricrescono qualche mese dopo l’interruzione della terapia) e può causare nausea (che può essere controllata con opportuni farmaci), infiammazione della bocca e disturbi intestinali (diarrea, costipazione).
L’eliminazione delle cellule del sangue dovuta alla chemioterapia aumenta il rischio di emorragie e di infezioni e causa un senso di spossatezza. Per combattere questi sintomi si usano trasfusioni di sangue o di cellule del sangue (globuli rossi, piastrine) e farmaci antibiotici o antifungini.

Corticosteroidi
I corticosteroidi sono ormoni importanti che influenzano diversi funzioni corporee, come le difese immunitarie, il metabolismo, i ritmi circadiani e l’umore. Anche se sono sostanze naturalmente presenti nel nostro corpo, quando vengono assunte alle dosi e per i tempi necessari al trattamento della leucemia linfoblastica acuta possono causare effetti collaterali di vario tipo.
Per quanto riguarda l’umore e il comportamento, possono avere un effetto stimolante, mobilitando le energie del corpo, ma anche causare disturbi del sonno, insonnia, agitazione, irascibilità e aumento della pressione sanguigna.
Possono far aumentare la produzione di succhi gastrici e quindi causare bruciore e acidità di stomaco, gastrite o, in alcuni casi, ulcera. Per questo motivo bisogna sempre di prenderli a stomaco pieno, insieme a un farmaco che protegge lo stomaco.
A lungo andare, i corticosteroidi possono causare cambiamenti nell’aspetto, dovuti a una ridistribuzione del grasso corporeo e gonfiore localizzato in varie parti del corpo (compreso il viso).
Questi ormoni modificano il metabolismo dello zucchero e possono causare una particolare forma di diabete che però in genere scompare dopo la fine del trattamento. I corticosteroidi accelerano anche il metabolismo delle ossa, che diventano più fragili e a rischio di fratture (osteoporosi).

Trapianto di cellule staminali da donatore (trapianto allogenico)
Le cellule staminali ricevute da un donatore possono scatenare nel corpo del paziente una reazione immunitaria che prende di mira i tessuti sani (come il fegato, l’intestino e la pelle). La reazione causa un’infiammazione che danneggia gli organi colpiti, e può manifestarsi subito dopo il trapianto (reazione acuta) o a distanza di mesi o anni (reazione cronica).
I sintomi della reazione includono ittero (cioè ingiallimento della pelle e del bianco degli occhi), diarrea (a volte accompagnata da dolori addominali) e irritazione della pelle, che può infiammarsi e arrossarsi se la reazione è acuta, o diventare secca, poco elastica e scura in caso di reazione cronica.
A volte i sintomi sono molto lievi o addirittura assenti, ma in alcuni casi possono prendere una forma grave e avere un notevole impatto sulla qualità della vita dei pazienti.
Tuttavia, la reazione immunitaria causata dal trapianto contribuisce a combattere la leucemia, perché attacca e distrugge le cellule leucemiche eventualmente ancora presenti nel corpo.

RICERCA

Per sapere quali studi clinici sulla leucemia linfoblastica acuta sono attivi presso la Clinica Ematologica di Pavia, cliccare qui.

DOMANDE FREQUENTI

Si guarisce da questa malattia?
Più dell’80% dei bambini e circa il 30-40% degli adulti sotto i 60 anni affetti da leucemia linfoblastica acuta guariscono. Per i pazienti anziani (sopra i 60 anni) la percentuale di guarigione è di circa il 10%.

La leucemia linfoblastica acuta è una malattia ereditaria?
No, non ci sono dati che indicano una possibile trasmissione ereditaria.

Devo far fare particolari esami ai miei figli?
No, i figli dei pazienti affetti da leucemia linfoblastica acuta non devono eseguire particolari controlli.

È una malattia contagiosa?
No, non può essere trasmessa ad altre persone.

L’alimentazione influisce?
No, non c’è nessuna relazione tra il cibo e la comparsa, l’evoluzione o la recidiva della leucemia linfoblastica acuta.

L’esposizione a radiazioni o a particolari sostanze influisce sulla comparsa della malattia?
Le radiazioni e la radioterapia, così come alcuni farmaci antitumorali, pesticidi, il benzene e alcuni virus possono aumentare il rischio di ammalarsi di leucemia linfoblastica acuta.

Posso fare attività fisica durante la terapia?
In genere, durante le prime fasi del trattamento (induzione e consolidamento), le condizioni di salute del paziente rendono impossibile praticare attività fisiche.
Durante la terapia di mantenimento invece, se lo stato di salute del paziente lo permette e se il medico lo ritiene opportuno, è possibile fare una moderata attività fisica.

Posso fare dei viaggi durante la terapia?
Durante le prime fasi del trattamento (induzione e consolidamento), se le condizioni di salute lo permettono, si possono fare brevi viaggi, ma evitando la permanenza in luoghi affollati (come bus, treni, aerei, stazioni e aeroporti), a causa dell’alto rischio di infezioni.
Durante la fase di mantenimento si può viaggiare, ma se si va all’estero è meglio scegliere paesi nei quali sia possibile avere assistenza medica di qualità, in caso di necessità.

Posso avere rapporti sessuali duante il periodo di chemioterapia?
Si, ma visto che i farmaci utilizzati possono causare malformazioni al feto, bisogna evitare assolutamente la possibilità di una gravidanza utilizzando metodi contraccettivi efficaci; è consigliato l'uso dei preservativi, che riducono anche la possibilità di trasmissione di eventuali infezioni.

Quanto dura la terapia?
Le prime due fasi della terapia (induzione e consolidamento) durano in totale circa 6 mesi. La terapia di mantenimento dura 2 anni.

Posso andare a lavorare mentre faccio la terapia?
Le prime due fasi del trattamento (induzione e consolidamento) richiedono lunghe degenze in ospedale e i giorni disponibili per poter lavorare non sono molti. Inoltre, le conseguenze della malattia e del trattamento non permettono in genere di praticare lavori che richiedono uno sforzo fisico. Bisogna anche evitare la permanenza in luoghi di lavoro affollati, a causa dell’alto rischio di infezioni.
Durante la fase di mantenimento di solito è possibile riprendere a lavorare normalmente.

Altri pazienti hanno utilizzato le stesse cure che mi state proponendo? Con quali risultati?
A meno che il paziente partecipi a uno studio clinico (sperimentazione), per la terapia si utilizzano sempre farmaci già approvati, testati su altri pazienti in studi clinici e nella pratica clinica. La risposta al trattamento è variabile e dipende dalle caratteristiche del paziente, come l’età, lo stato di salute e i fattori di rischio.

Durante la terapia devo seguire una dieta precisa?
No, ma è meglio non abusare di alimenti troppo grassi (insaccati, fritture, etc.), limitare i dolci ed evitare il consumo di alcol.

Che vantaggi ho a partecipare a una sperimentazione?
La sperimentazione permette al paziente di accedere a terapie che altrimenti non potrebbero essere utilizzate. L’efficacia delle terapie sperimentali non è provata, quindi non è possibile conoscerne in anticipo i risultati.

Le possibilità di terapia sono uguali dappertutto?
Anche se in generale il trattamento è standard, alcuni tipi di terapia (come il trapianto di cellule staminali da donatore) non sono disponibili in tutti gli ospedali. Inoltre alcune terapie sperimentali, sia per il trattamento di prima linea che per il trattamento delle ricadute, possono essere disponibili solo in alcuni centri.

Posso fare la vaccinazione antinfluenzale?
Si sconsiglia di effettuare vaccinazioni durante il trattamento, perché potrebbero essere inefficaci. Per funzionare, infatti, i vaccini richiedono un sistema immunitario in buone condizioni, mentre il sistema immunitario dei pazienti affetti da leucemia linfoblastica acuta è debilitato a causa della malattia e della terapia.

Posso andare al mare/ montagna e prendere il sole?
Si, ma è meglio non esporsi al sole e usare sempre creme a protezione totale. L’esposizione al sole durante il periodo di chemioterapia può causare reazioni cutanee importanti.

Posso integrare la terapia con cure omeopatiche/erboristiche?
Per evitare la possibilità che altre sostanze interagiscano con la terapia in corso, è meglio consultare lo specialista prima di prendere qualsiasi prodotto.