Mastocitosi

COS’È
COME CI SI AMMALA
CLASSIFICAZIONE
SINTOMI
DIAGNOSI ED ESAMI
TERAPIA
DECORSO DELLA MALATTIA
VIVERE CON LA MASTOCITOSI
RICERCA
DOMANDE FREQUENTI

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COS'È

La mastocitosi è un tumore, quasi sempre benigno, caratterizzato dalla crescita anomala e dall'accumulo di un particolare tipo di cellula che viene prodotta dal sistema emopoietico .
A seconda degli organi nei quali si localizzano i mastociti tumorali (cute, midollo osseo, fegato, etc.), la malattia può manifestarsi con sintomi diversi.
La maggior parte dei pazienti affetti da mastocitosi sono bambini, e possono avere sintomi della malattia già alla nascita, o svilupparli nel corso dei primi anni di vita. Negli adulti, la maggior parte dei casi insorge tra i 20 e i 40 anni e, meno frequentemente, in età avanzata.La mastocitosi è una malattia rara: si stima che in Italia l’incidenza sia di 0.5-1/100000/anno, purtroppo è una stima che non può essere precisa poiché in Italia non vi sono registri nazionali per patologia di tipo centralizzato. Di queste, solo il 2% circa ha una forma aggressiva (maligna) di mastocitosi.

COME CI SI AMMALA

I mastociti sono cellule del sistema emopoietico (midollo osseo) che svolgono un ruolo importante nella difesa del corpo dalle infezioni di batteri e parassiti. I mastociti sono inoltre coinvolti nelle reazioni allergiche. Nella mastocitosi, una di queste cellule subisce una trasformazione tumorale, cominciando a riprodursi in maniera eccessiva: questo porta all'accumulo di mastociti in vari organi. In gran parte dei casi, la trasformazione tumorale dei mastociti è dovuta a una mutazione genetica acquisita che colpisce il gene KIT.
Il gene KIT produce una proteina (posta sulla membrana delle cellule) che funziona da recettore per lo stem cell factor, una proteina che stimola la maturazione, moltiplicazione ed il differenziamento delle cellule che hanno questo recettore.
La mutazione del gene KIT più comune nei mastociti tumorali si chiama D816V, perché determina la sostituzione dell'amminoacido acido aspartico (indicato con la lettera D) con l'amminoacido valina (V) nella posizione numero 816 della proteina.

Nel 15% dei pazienti, i mastociti tumorali hanno una mutazione nel gene KIT diversa da D816V. La mutazione non è congenita ma viene acquisita nel corso della vita: la causa rimane ad oggi sconosciuta.
In casi rarissimi (50 famiglie descritte finora) la mutazione invece è presente in più membri della stessa famiglia: queste si definiscono forme familiari.

CLASSIFICAZIONE

In base alle sedi del corpo interessate dalla malattia, si distinguono le seguenti forme:
Mastocitosi cutanea: rappresenta circa l'80% dei casi. Questa forma della malattia colpisce soprattutto i bambini e tende a regredire spontaneamente durante l'adolescenza.
La mastocitosi cutanea può essere a sua volta classificata come:
- mastocitosi cutanea maculo-papulare (orticaria pigmentosa);
- mastocitosi cutanea diffusa;
- mastocitoma cutaneo.

Mastocitosi Sistemica: Se i mastociti, oltre che nella cute, si localizzano anche in altri organi, la mastocitosi si definisce sistemica. Questa forma colpisce prevalentemente gli adulti.
Anche la mastocitosi sistemica può essere suddivisa in vari sottogruppi:
- mastocitosi sistemica indolente;
- mastocitosi sistemica intermedia;
- mastocitosi sistemica aggressiva;
- mastocitosi sistemica associata ad altra malattia del sangue;
- leucemia mastocitaria;
- sarcoma mastocitario;
- mastocitoma extracutaneo.
Le prime due forme (indolente ed intermedia) sono più frequenti e meno gravi.

In alcuni pazienti, i mastociti sono presenti in quantità normale, ma sono molto sensibili agli stimoli (sindrome da attivazione mastocitaria): causano episodi ricorrenti di shock anafilattico, spesso scatenati da sostanze non ben identificabili.

SINTOMI

I sintomi della mastocitosi sono dovuti al rilascio di particolari sostanze chimiche prodotte dai mastociti (come l'istamina) che causano infiammazione e irritazione. Quando vengono rilasciate nella pelle, all'interno degli organi o nel sangue, queste sostanze causano una grande varietà di sintomi e segni aspecifici.
Nella mastocitosi cutanea il sintomo più comune è il prurito. In altri casi sono presenti dei ponfi (orticaria classica) oppure vesciche, bolle o noduli.
Nella mastocitosi sistemica, le lesioni cutanee possono essere presenti ma anche del tutto assenti. Gli altri sintomi principali sono vampate di calore o rossore del volto, mal di testa, stanchezza, abbassamenti della pressione sanguigna, nausea, diarrea e dolori addominali.
Nella mastocitosi sistemica aggressiva e nella leucemia mastocitaria le lesioni cutanee sono spesso assenti.
Le sostanze chimiche prodotte dai mastociti tumorali possono anche portare a un indebolimento delle ossa (osteoporosi) accompagnato da dolori ossei.
Tra le manifestazioni più pericolose della mastocitosi ci sono le reazioni anafilattiche, che possono causare svenimenti e shock e nevessitano un accsso urgente in pronto soccorso.
Tutti i sintomi possono presentarsi in ogni forma di mastocitosi e in qualsiasi momento durante il corso della malattia. In alcuni casi i sintomi sono molto lievi; in altri si tratta di forme più gravi, che riducono la qualità della vita dei pazienti e richiedono un trattamento.
La mastocitosi può anche essere associata ad altri tumori del sangue, come le malattie mieloproliferative croniche/mielodisplasie.

DIAGNOSI ED ESAMI

Le mastocitosi vengono diagnosticate in genere grazie a un'attenta analisi delle lesioni cutanee associate alla malattia. Nei casi che non presentano sintomi cutanei evidenti la diagnosi è più difficile.
In ogni caso, la malattia spesso viene riconosciuta solo molti anni dopo che si è manifestata (tempo mediano per la diagnosi 3,5 anni).
Gli esami di laboratorio possono aiutare nella diagnosi, specialmente la misurazione dei livelli di triptasi (una proteina prodotta dai mastociti) nel sangue. Nella mastocitosi sistemica, i livelli di triptasi sono costantemente alti, mentre nella mastocitosi cutanea sono di solito normali. Un aumento dei livelli di triptasi nei pazienti affetti da mastocitosi cutanea può indicare che la malattia sta diventando sistemica.
La conferma della diagnosi si basa sull'osservazione al microscopio (esame istologico) di campioni prelevati dalla cute o da altri organi interessati. L'esame di campioni di midollo osseo è raccomandato nei pazienti adulti; nei bambini con una mastocitosi cutanea di solito non è necessario eseguire l’esame del midollo osseo, tranne nei casi in cui i livelli di triptasi nel sangue sono alti o si sospetta il coinvolgimento di altri organi.
Visto che l'indebolimento delle ossa (osteoporosi) è comune anche nei pazienti più giovani, è importante valutare la densità ossea tramite un esame chiamato MOC.

TERAPIA

Attualmente, non esiste un trattamento specifico per la mastocitosi che permetta di curarla in maniera definitiva. Il trattamento deve essere scelto anche in considerazione dell’età: molti casi pediatrici guariscono spontaneamente.
Uno degli obiettivi più importanti del trattamento è prevenire e/o curare i sintomi della malattia, bloccando il rilascio o l'azione delle sostanze chimiche prodotte dai mastociti. Esistono terapie che permettono di alleviare i sintomi della malattia, come i dolori ossei legati all’alterato metabolismo del calcio e quindi all’insorgere di osteoporosi.

Per le manifestazioni cutanee ed il sintomo prurito si usa la fototerapia, che consiste nell'esporre la pelle a raggi ultravioletti (UVA); si possono utlizzare pro-farmaci come gli psoraleni per aumentare l’efficacia della fototerapia. La terapia PUVA permette il miglioramento di alcuni sintomi cutanei, come il prurito. Recentemente l’utilizzo di UVB a banda stretta ha permesso di evitare l’assunzione degli psoraleni che spesso erano tossici per il fegato e mal tollerati a livello gastro-intestinale.
Per trattare i sintomi gastrointestinali si usano dei farmaci gastroprotettori, che proteggono lo stomaco dagli effetti delle sostanze chimiche prodotte dai mastociti tumorali.
Alcuni pazienti con mastocitosi sistemica possono avere reazioni anafilattiche (abbassamenti improvvisi di pressione, disturbi respiratori, dolori addominali, svenimenti) potenzialmente fatali. L'adrenalina è un farmaco salvavita in questi casi, quindi tutti i pazienti devono avere sempre con sé un dispositivo per l'autoiniezione di adrenalina da usare in caso di emergenza.
Solo nelle forme più gravi di mastocitosi può essere indicato usare la chemioterapia, o altri farmaci come gli inibitori delle tirosinchinasi allo scopo di ridurre la quantità di mastociti tumorali.
I cosiddetti stabilizzanti di membrana (come il sodio cromoglicato e il ketotifene) sono farmaci che ostacolano il rilascio di sostanze chimiche da parte dei mastociti. Altri farmaci (come gli antistaminici, i cortisonici e l'adrenalina) limitano gli effetti negativi causati da queste sostanze.
I farmaci che agiscono sul metabolismo del calcio (calcio, vitamina D3, bifosfonati) servono a ridurre i dolori ossei.
Per le forme più severe di mastocitosi sono disponibili anche farmaci chemioterapici (come cladribina e idrossiurea) o biologici (interferone) che vengono utilizzati per contrastare la crescita dei mastociti tumorali.
Gli inibitori delle tirosin chinasi (imatinib, dasatinib, midostaurina) sono farmaci di nuova generazione – utilizzati con successo in alcuni tipi di tumori del sangue – che inibiscono alcune importanti proteine tumorali. Visto che inibiscono anche il gene c KIT, possono essere efficaci nella mastocitosi. Sfortunatamente, la mutazione D816V, presente nella maggior parte dei casi di mastocitosi, può conferire una resistenza ad alcuni di questi farmaci, quindi bisognare valutare per singolo caso la terapia con questi inibitori.
Non vi sono indicazioni ad eseguire una particolare dieta a meno che il medico non dia speciali istruzioni alimentari dopo aver valutato le eventuali intolleranze alimentari del paziente.
In conclusione la terapia della mastocitosi deve essere personalizzata e prescritta strettamente in ambito specialistico.

DECORSO DELLA MALATTIA

La maggior parte dei bambini (90%) affetti da mastocitosi cutanea guarisce spontaneamente durante l'adolescenza. Se la malattia persiste nell'età adulta, a volte può diventare sistemica.
Negli adulti, le manifestazioni cutanee tendono a essere stabili o a peggiorare nel tempo. Negli adulti l'evoluzione da mastocitosi cutanea a sistemica è più comune.

VIVERE CON LA MASTOCITOSI

La mastocitosi ha un impatto variabile sulla vita dei pazienti, che dipende dalla gravità dei sintomi e dalla forma della malattia.
Le crisi – caratterizzate da vampate di calore e rossore del volto, prurito, orticaria o anche reazioni anafilattiche – possono essere scatenate da stimoli di vario tipo: alimenti, farmaci, punture d'insetti, stress meccanici, fisici, termici ed emozionali.
La risposta a questi fattori è individuale: uno stimolo che provoca una forte reazione in una persona può essere del tutto innocuo per un'altra.
Per questo è molto importante che ogni paziente identifichi i suoi specifici fattori scatenanti. Una volta che questi sono conosciuti, evitarli diventa parte integrante della terapia: nelle forme più lievi, infatti, questo basta a non avere disturbi.
Quando alcuni sintomi (prurito, orticaria, stanchezza, cefalea o diarrea) sono più frequenti, è possibile controllarli con diversi farmaci.
È importante che tutti i pazienti abbiano sempre con sé l'adrenalina autoiniettabile, che può essere fondamentale in caso di emergenza.
Inoltre, i pazienti dovrebbero effettuare con regolarità – a intervalli che dipendono dal tipo di mastocitosi, in genere ogni 6-12 mesi – il dosaggio della triptasi nel sangue, per controllare l'evoluzione della malattia.

RICERCA

Per sapere quali studi clinici sulla mastocitosi sono attivi presso la Clinica Ematologica di Pavia, cliccare qui.

DOMANDE FREQUENTI

Si guarisce dalla mastocitosi?
Al momento non esiste una cura per la mastocitosi. Tuttavia, la maggior parte dei casi (mastocitosi cutanea nei bambini) guarisce spontaneamente.

La mastocitosi è una malattia ereditaria?
Nella quasi totalità dei casi, la mastocitosi non è ereditaria. Tuttavia, circa 1 paziente su 1000 appartiene a una famiglia nella quale la mutazione che causa la mastocitosi viene trasmessa per via ereditaria.

La mastocitosi è una malattia contagiosa?
La mastocitosi non è una malattia contagiosa.

La mastocitosi è una malattia grave?
Di solito, no: per la maggior parte dei pazienti, l'aspettativa di vita è uguale a quella della popolazione generale. Tuttavia, l'evoluzione della mastocitosi è variabile e dipende dal tipo di malattia, dagli organi coinvolti, dall'eventuale presenza di altre malattie (ad esempio, altre malattie del sangue) e dalla risposta alla terapia.

La mastocitosi cutanea può diventare sistemica?
Si. Nei bambini, questo succede molto raramente. Quando la mastocitosi cutanea inizia in età adulta, invece, la probabilità che diventi sistemica è più elevata.

Come ci si accorge che una mastocitosi cutanea sta diventando sistemica?
Sintomi come stanchezza insolita, dolori alla schiena o alle gambe, bruciore o dolore allo stomaco, difficoltà digestiva possono indicare una evoluzione in mastocitosi sistemica, che può essere confermata tramite quantificazione dei livelli di triptasi nel sangue, altri esami di laboratorio e biopsia osteomidollare.

I familiari di un paziente con mastocitosi devono effettuare dei controlli specifici?
In generale non è necessario, vista la rarità delle forme familiari. Tuttavia, se ci sono sintomi della malattia, bisogna effettuare degli approfondimenti diagnostici, a cominciare dal dosaggio della triptasi nel sangue.

È necessario avere sempre con sé l’adrenalina autoiniettabile?
Si. Tutti i pazienti con mastocitosi sistemica possono avere reazioni anafilattiche, e in questi casi l'adrenalina può salvare la vita. Quindi è importante che ogni paziente abbia sempre con sé una dose di adrenalina autoiniettabile, e che lui e i suoi familiari siano informati su come usarla. Bisogna anche controllare sempre la data di scadenza sulla confezione di adrenalina.

Quali possono essere i fattori scatenanti di una crisi?
I fattori più frequentemente coinvolti sono:
-stimolazioni fisiche: strofinamenti e compressioni della cute, esercizio fisico, stress emozionali ed eccessivi sbalzi di temperatura (caldo-freddo);
- alcol (vino, birra);
- alcuni alimenti: cioccolato, crauti, crostacei, fegato di maiale, formaggi fermentati, pepe, peperoncino, salsicce secche, pesce conservato (acciughe, sgombro, tonno, uova di pesce affumicate), alcune specie di pesce fresco (acciughe, salmone, sardine, tonno), alcuni tipi di frutta (arachidi, arance, banane, fragole, nocciole, noci, pesche), cibi speziati ed alcuni additivi e conservanti alimentari;
- alcuni tipi di farmaci: i) antinfiammatori non steroidei, in particolare acido acetilsalicilico (in caso di necessità è preferibile assumere nimesulide); ii) alcuni anestetici, narcotici e miorilassanti (ad esempio, codeina, etomidato, lidocaina, il conservante metilparaben, metocurarina, morfina, pancuronio, procaina, succinilcolina, tetracaina, tiopentale, d-tubocurarina); iii) altri farmaci, come ACTH, amfotericina B, derivati del chinino, pilocarpina e reserpina.
Tuttavia bisogna sottolineare che l’uso di questi farmaci e alimenti e/o la loro sospensione devono essere discussi con lo specialista, per non creare allarmismi e restrizioni ingiustificate, che possono contribuire a ridurre la qualità della vita dei pazienti.

Ci sono alimenti da evitare?
Questi alimenti possono scatenare una crisi in alcuni pazienti: cioccolato, crauti, crostacei, fegato di maiale, formaggi fermentati, pepe, peperoncino, salsicce secche, pesce conservato (acciughe, sgombro, tonno, uova di pesce affumicate), alcune specie di pesce fresco (acciughe, salmone, sardine, tonno), alcuni tipi di frutta (arachidi, arance, banane, fragole, nocciole, noci, pesche), cibi speziati ed alcuni additivi e conservanti alimentari.
Anche bibite alcoliche (come vino e birra) possono essere fattori scatenanti.

Ci sono farmaci da evitare?
Questi farmaci possono scatenare una crisi in alcuni pazienti:
i) antinfiammatori non steroidei, in particolare acido acetilsalicilico (in caso di necessità è preferibile assumere nimesulide);
ii) alcuni anestetici, narcotici e miorilassanti (ad esempio, codeina, etomidato, lidocaina, il conservante metilparaben, metocurarina, morfina, pancuronio, procaina, succinilcolina, tetracaina, tiopentale, d-tubocurarina);
iii) altri farmaci, come ACTH, amfotericina B, derivati del chinino, pilocarpina e reserpina.

Cosa si deve fare in caso di una crisi?
Se si manifestano improvvisamente i sintomi di una crisi (prurito forte e persistente, gravi difficoltà respiratorie, profonda debolezza o sintomi insoliti) bisogna recarsi immediatamente al pronto soccorso e, se è disponibile, fare uso dell'adrenalina autoiniettabile.

Le pazienti con mastocitosi possono prendere la pillola anticoncezionale?
Sì. Non ci sono controindicazioni all'utilizzo di anticoncezionali orali nelle pazienti con mastocitosi.

Esistono dei rischi associati alla gravidanza per una paziente con mastocitosi?
No. La gravidanza non costituisce un rischio né per la madre né per il bambino. In caso di parto cesareo è opportuno seguire le norme preoperatorie.

Le punture di insetti sono pericolose per i pazienti con mastocitosi?
Alcuni pazienti con mastocitosi cutanea o sistemica possono avere reazioni locali o sistemiche più gravi rispetto ad altri individui dopo punture di api, calabroni o vespe (imenotteri). Le punture di zanzara invece non presentano particolari rischi.

Cosa si può fare per ridurre il rischio di essere punti da api, calabroni o vespe?
Ecco alcuni consigli pratici su come evitare le punture di api, calabroni e vespe (imenotteri):
- se un imenottero vi ronza attorno, non cercate di scacciarlo, ma restate fermi e calmi, evitando i movimenti bruschi;
- all'aperto, evitate i fattori che attirano gli imenotteri: abiti con colori sgargianti; profumi, lacca o essenze odorose; alimenti esposti, frutteti, vigne e bancarelle di frutta;
- all'aperto, in luoghi e in periodi a rischio, indossate maglie a maniche lunghe e pantaloni lunghi; mettete guanti e casco quando andate in moto; non camminate scalzi;
- evitate i lavori in giardino o campagna; eventualmente, indossate sempre i guanti da lavoro;
- tenete ben chiusi i rifiuti domestici e smaltiteli con attenzione, evitando di sostare nelle vicinanze delle aree adibite alla loro raccolta;
- applicate zanzariere alle finestre di casa;
- identificate e fate eliminare da uno specialista eventuali nidi di imenotteri presenti nelle vicinanze di casa vostra;
- non spostate tronchi caduti e ceppi, su cui le vespe potrebbero aver nidificato.

Un paziente con mastocitosi può essere sottoposto a interventi chirurgici e/o anestesia?
Sì, ma è necessario informare l'anestesista della mastocitosi, in modo che possa prendere le misure necessarie per prevenire reazioni avverse ai farmaci usati per l'anestesia.

Un paziente con mastocitosi può praticare attività sportiva?
Sì. In generale, non ci sono controindicazioni. Tuttavia, in alcuni pazienti uno stress fisico intenso può accentuare i sintomi della mastocitosi o scatenare una crisi. È possibile, in casi particolari, effettuare una profilassi con farmaci antistaminici.
Quando si svolgono attività sportive all'aperto, è fondamentale seguire le misure di prevenzione delle punture di imenottero.

Un paziente con mastocitosi può prendere il sole?
Sì. L'esposizione ai raggi solari può anche avere effetti benefici sulle lesioni cutanee.

Link utili in Italia e all'estero:
European Competence Network on Mastocytosis

Rete italiana mastocitosi (RIMA).

http://www.asimas.it/home/home.htm

http://www.registroitalianomastocitosi.it/rim/home/home.htm